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灵寿县医疗保障局随机抽查事项清单
发布时间：2020-07-30    来源：     发文字号：
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序号 抽查项目 抽查对象 事项类别 检查方式 检查主体 检查依据
抽查类别 抽查事项
1 定点零售药店服务行为检查 是否存在超范围经营行为 医保协议零售药店 一般检查事项 重点内容检查、日常监督检查、网上智能审核数据分析、基金结算数据对比等形式 综合业务科 《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条；《河北省医疗保障定点零售药店协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕2号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》第十六、十七、十八、二十条。
是否存在违规使用社保卡行为 医保协议零售药店 一般检查事项 重点内容检查、日常监督检查、网上智能审核数据分析、基金结算数据对比等形式 综合业务科 《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条；《河北省医疗保障定点零售药店协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕2号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》第十六、十七、十八、二十条。
是否存在票据、数据信息管理违规行为 医保协议零售药店 一般检查事项 重点内容检查、日常监督检查、网上智能审核数据分析、基金结算数据对比等形式 综合业务科 《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条；《河北省医疗保障定点零售药店协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕2号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》第十六、十七、十八、二十条。
2 定点医疗机构服务行为检查 是否存在上传虚假数据的违规行为 医保定点医疗机构 一般检查事项 重点内容检查、日常监督检查、网上智能审核数据分析、基金结算数据对比等形式 综合业务科 《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、第八十八条；《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕1号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》第十六、十七、十八、二十条。
是否存在超范围执业行为 医保定点医疗机构 一般检查事项 重点内容检查、日常监督检查、网上智能审核数据分析、基金结算数据对比等形式 综合业务科 《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、第八十八条；《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕1号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》第十六、十七、十八、二十条。
是否存在使用无资质人员及医疗设备的行为 医保定点医疗机构 一般检查事项 重点内容检查、日常监督检查、网上智能审核数据分析、基金结算数据对比等形式 综合业务科 《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条；《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕1号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》第十六、十七、十八、二十条。
2 定点医疗机构服务行为检查 是否存在进、销、存与医保支付费用不对应的违规行为 医保定点医疗机构 一般检查事项 重点内容检查、日常监督检查、网上智能审核数据分析、基金结算数据对比等形式 综合业务科 《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条；《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕1号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》第十六、十七、十八、二十条。
是否存在不履行相关告知制度的行为 医保定点医疗机构 一般检查事项 重点内容检查、日常监督检查、网上智能审核数据分析、基金结算数据对比等形式 综合业务科 《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条；《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕1号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》第十六、十七、十八、二十条。。
是否存在套取骗取医疗保险基金行为 医保定点医疗机构 一般检查事项 重点内容检查、日常监督检查、网上智能审核数据分析、基金结算数据对比等形式 综合业务科 《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条；《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕1号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》第十六、十七、十八、二十条。
是否存在转借、出让、私自扩大医疗保险结算资格的行为 医保定点医疗机构 一般检查事项 重点内容检查、日常监督检查、网上智能审核数据分析、基金结算数据对比等形式 综合业务科 《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条；《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕1号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》第十六、十七、十八、二十条。
2 定点医疗机构服务行为检查 是否存在违规收费行为 医保定点医疗机构 一般检查事项 重点内容检查、日常监督检查、网上智能审核数据分析、基金结算数据对比等形式 综合业务科 《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条；《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕1号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》第十六、十七、十八、二十条。
是否存在不合理收治行为 医保定点医疗机构 一般检查事项 重点内容检查、日常监督检查、网上智能审核数据分析、基金结算数据对比等形式 综合业务科 《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条；《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕1号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》第十六、十七、十八、二十条。
是否存在不合理用药、不合理检查等行为 医保定点医疗机构 一般检查事项 重点内容检查、日常监督检查、网上智能审核数据分析、基金结算数据对比等形式 综合业务科 《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条；《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕1号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》第十六、十七、十八、二十条。
3 定点医疗机构医疗保险管理制度建设情况检查表 机构设置和人员配备情况 医保定点医疗机构 一般检查事项 现场检查 综合业务科 《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条；《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕1号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》。
3 定点医疗机构医疗保险管理制度建设情况检查 医疗保险政策培训考核情况 医保定点医疗机构 一般检查事项 现场检查 综合业务科 《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条；《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕1号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》。
信息管理情况 医保定点医疗机构 一般检查事项 现场检查 综合业务科 《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条；《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕1号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》。
医疗保险问题沟通反馈情况 医保定点医疗机构 一般检查事项 现场检查 综合业务科 《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条；《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕1号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》。
药品和诊疗项目价格是否公示 医保定点医疗机构 一般检查事项 现场检查 综合业务科 《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条；《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕1号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》。
使用目录外药品、诊疗项目患者是否知情 医保定点医疗机构 一般检查事项 现场检查 综合业务科 《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条；《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕1号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》。
3 定点医疗机构医疗保险管理制度建设情况检查表 咨询审核投诉处理情况 医保定点医疗机构 一般检查事项 现场检查 综合业务科 《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条；《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕1号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》。
4 医疗保障经办机构运行情况检查 组织机构控制  医疗保障经办机构 一般检查事项 现场检查 综合业务科 《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条；《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕1号)；《河北省医疗保障定点零售药店协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕2号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》。
业务运行控制   医疗保障经办机构 一般检查事项 现场检查 综合业务科 《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条；《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕1号)；《河北省医疗保障定点零售药店协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕2号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》。
基金财务控制   医疗保障经办机构 一般检查事项 现场检查 综合业务科 《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条；《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕1号)；《河北省医疗保障定点零售药店协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕2号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》。
4 医疗保障经办机构运行情况检查 内部控制的管理与监督  医疗保障经办机构 一般检查事项 现场检查 综合业务科 《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条；《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕1号)；《河北省医疗保障定点零售药店协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕2号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》。