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灵寿县医疗保障行政执法参考文书样式
发布时间：2020-07-30    来源：     发文字号：
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1.案件来源登记表
2.案件移送函
3.指定管辖决定书
4.案件交办通知书
5.涉嫌犯罪案件移送书
6.立案（不予立案）审批表
7.现场笔录
8.现场照片及说明
9.询问通知书
10.询问笔录
11.调取证据材料通知书
12.协助调查函
13.先行登记保存证据通知书
14.解除先行登记保存证据通知书
15.封存决定书
16.延长封存期限决定书
17.解除封存决定书
18.物品清单
19.行政处罚案件有关事项审批表
20.警告、责令改正通知书
21.案件调查终结报告
22.重大法制案件审核意见
23.行政处罚听证告知书
24.行政处罚听证通知书
25.听证笔录
26.听证报告
27.行政处理决定审批表
28.行政处罚决定书
29.不予行政处罚决定书
30.延期/分期缴纳罚款通知书
31.行政处罚决定履行催告书
32.结案审批表
33.送达方式及地址确认书
34.送达回证
35.回避决定书
36.卷内文件目录及卷宗封面

参考文书样式1
        医疗保障局案件来源登记表
登记号：                
登记时间
                  年      月      日      时     分
来源分类
□日常监督检查   □投诉举报      □经办机构移交
□其他部门移送   □上级交办      □其他
案
 
源
 
提
 
供
 
人
调查人
姓名
 
所属单位
 
姓名
 
所属单位
 
举报人
单位
名称
 
法定代表人（负责人）
 
个人
姓名
 
身份证（其他
有效证件）号码
 
联系电话
 
其他联系方式
 
联系地址
 
移送、
交办部门
名称
 
联系人
 
联系电话
 
联系地址
 
当
事
人
名称（姓名）
 
住所（住址）
 
联系电话
 
其他联系方式
 
案
源
登
记
内
容
 
 
 
 
    登记人：
                                                年    月    日
案
源
处
理
意
见
 
 
 
 
办案机构负责人：                           
                                                年    月    日
备
注
(需要附件说明的,注明附件主要内容及页数)

参考文书样式2
        医疗保障局案件移送函
     医保  〔   〕  号
 
                        ：
我局于    年  月  日对                 一案进行初步调查，调查中发现，不属于我局管辖\我局管辖困难，根据规定，现将该案移送你单位处理。
特此移送。案件查处结果请及时函告我局。
 
附件：有关材料
 
 
联系人：        联系电话：
 
 
 
（印 章）
    年  月  日
 
 
 

参考文书样式3
      医疗保障局指定管辖决定书
     医保  〔   〕  号
 
                 ：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十一条的规定，特指定你局办理下列案件：                    。
指定管辖案件办理要求：
1.接到本决定书后     日内与      办理案件相关材料交接手续；
2.依法、及时办理此案。如行为涉嫌犯罪，按规定移送公安机关；
3.结案后   日内向我局报告、备案。
 
 
                                  （印 章）
                                  年  月  日
 
 
 
 
 
本文书一式  份，   份送达，   份归档，        。

参考文书样式4
           医疗保障局案件交办通知书
    医保  〔   〕  号
 
                  ：
根据《河北省医疗保障行政执法暂行规程》第七条的规定，现将                                   一案交由你局查办。请依法处理，并将处理结果及时报送我局。
 
附件：相关材料
 
联系人：            联系电话：      
 
 
 
                                  （印 章）
                                  年  月  日
 
 
 
 
本文书一式    份，    份送达，     份归档，      。

参考文书样式5
       医疗保障局涉嫌犯罪案件移送书
 
   医保  〔   〕  号
                 ：
                          一案/案件线索，经调查，当事人存在                                   行为，涉嫌构成犯罪。依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十二条、《公安机关受理行政执法机关移送涉嫌犯罪案件规定》第二条的规定，现将该案移送你单位。
 
附件：相关材料
 
联系人：     联系电话：
 
 
 
                      （印 章）
                      年   月   日
 
 
 
 
 
抄送：XXXX人民检察院（视情况）
本文书一式   份，   份送达，   份归档，       。

参考文书样式6
         医疗保障局立案/不予立案审批表
     医保  〔  〕 号
 
当 事 人
单位
名称
 
统一社会信用代码
 
法定代表人（负责人）
 
个体工商户 或个人
字号名称
 
统一社会信用代码（注册号）
 
姓名
 
身份证（其他有效证件）号码
 
住所（住址）
 
案由
 
案源登记
时间
 
 
 
 
核查情况及立案（不予立案）理由
 
 
 
 
       经办人：
                                        年    月    日    
办案机构
负责人意见
 
 
 
               办案机构负责人：                       
                                        年    月   日
医疗保障部门
负责人意见
 
 
 
负责人：
                                        年    月    日
备  注
 
 
 

参考文书样式7
          医疗保障局现场笔录
 
时 间：   年  月  日  时  分至   年  月   日  时  分
地点：
执法人员：       执法证号：                     
执法人员：       执法证号：                     
当事人：                                             
主体资格证照名称：                                   
统一社会信用代码（注册号）：                         
住所（住址）：                                       
法定代表人（负责人、经营者）：                       
身份证（其他有效证件）号码：                         
联系电话：          其他联系方式：                   
联系地址：                                           
通知当事人到场情况：                                 
执法人员：我们是              的执法人员。现向你出示我们的执法证件，你是否看清楚?
当事人：                                             
执法人员：你有权进行陈述和申辩。你应当如实回答询问，
当事人（签名或者盖章）：                   年   月  日
见证人（签名或者盖章）：                   年   月  日
执法人员：        、                       年   月  日
第  页，共  页
并协助调查或者检查，不得阻挠。你认为执法人员与你（单位）有直接利害关系的，依法有申请回避的权利。你是否申请执法人员回避？
当事人：
（如实施行政强制措施，当场告知当事人采取行政强制措施的理由、依据以及依法享有的权利、救济途径情况：
 
当事人的陈述和申辩：
 
现场情况：
 

 
 
执法人员：以上是本次现场检查的情况记录，请核对/已向你宣读。如果属实请签名。
 
 
 
当事人（签名或者盖章）：                   年   月  日
见证人（签名或者盖章）：                   年   月  日
执法人员：       、                        年   月  日
第  页，共  页

参考文书样式8
　　　　　　医疗保障局现场照片及说明
 
 
 
 
反映内容：
拍摄地点：
拍摄时间：    年  月  日  时  分   拍摄人：
当事人：
见证人：
执法人员：           执法证号：
执法人员：           执法证号：
备注：
 
 

参考文书样式9
       医疗保障局询问通知书
 
　　医保  〔   〕  号
 
                          ：
为调查了解                                      
                                                    
，请于   年   月    日   时  分到         接受询问调查。依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第一款的规定，你（单位）有如实回答询问、协助调查的义务。
请携带以下材料：
1.
2.
 
如你（单位）委托其他人员接受询问调查的，委托代理人应同时提供授权委托书及委托代理人身份证明。
执法人员：                            
联系电话：                            
 
（印 章）
    年  月  日
 
 
本文书一式     份，   份送达，   份归档，      。

参考文书样式10
         医疗保障局询问笔录
 
时间：   年  月  日  时  分至   年  月  日  时  分 第      次
地点：                                          
询问人：        执法证号：              
        执法证号：              
被询问人：        性别：              
身份证（其他有效证件）号码：              
工作单位：                       职务：
联系电话：                       其他联系方式：      
联系地址：                                          
询问人：你好，我们是         的执法人员，已向你出示了我们的执法证件。你是否看清楚？
被询问人：
问：我们依法就有关问题进行调查，请予配合。依照法律规定，你有权进行陈述和申辩。如果你认为调查人员与本案有直接利害关系的，依法有申请回避的权利，你是否申请调查人员回避？
答：
问：你应当如实回答，并协助调查，不得阻挠。你是否明白？
答：
被询问人：                           年    月    日
询问人：         、                  年    月    日
第  页，共  页
（续  页）
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
被询问人：                          年    月    日
询问人：       、                   年    月    日
第  页，共  页
（尾  页）
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
询问人：以上是本次询问情况的记录，请核对/已向你宣读。如果属实请签名。
 
 
被询问人：                           年    月    日
询问人：       、                    年    月    日
第  页，共  页

参考文书样式11
         医疗保障局调取证据材料通知书
     医保  〔   〕  号
                       ：
因调查                  一案的需要，根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条，现介绍　　　等　　　名同志前来你（单位）处调取下列证据材料：
1．
2．
3．
请你（单位）依法予以协助，并于   年  月   日前提供上述证据材料。
联系人：
联系电话：
联系地址：
 
 
                              （印 章）
                                  年  月  日
 
 
 
本文书一式     份，   份送达，   份归档，      。

参考文书样式12
        医疗保障局协助调查函
　　医保  〔   〕  号
                     ：
我局在办理                                  一案中，因                                        ，依据《河北省医疗保障行政执法暂行规程》第十七条的规定，请你局协助调查以下事项：
1.
2.
3.
请贵局于  月   日前将调查结果加盖公章，连同相关证据材料送我局。需要延期完成或者无法协助的，请及时告知我局。
 
联系人：         联系电话：
 
 
 
                                （印 章）
                                年   月   日
 
 
本文书一式  份，  份送达，  份归档，       。

参考文书样式13
         医疗保障局先行登记保存证据
通知书
   医保  〔  〕  号
当事人：                                            
主体资格证照名称：                                  
统一社会信用代码（注册号）：                         
住所（住址）：                                       
法定代表人（负责人、经营者）：                       
身份证（其他有效证件）号码：                         
联系电话：             其他联系方式：              
 
为调查你（单位）涉嫌                           一案，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本局决定对你（单位）有关证据［详见《物品清单》（文书编号：        ）］采取先行登记保存措施。先行登记保存的证据，存放在           。在此期间，你（单位）或者有关人员不得损毁、销毁或者转移证据。
本局将在  日内对先行登记保存的证据依法作出处理决定。逾期未作出处理决定的，先行登记保存措施自动解除。
 
联系人：           联系电话：
 
附件：《物品清单》（文书编号：     ）
 
                                  （印 章）
                                年   月   日
 
本文书一式  份，  份送达，  份归档，         。

参考文书样式14
       医疗保障局解除先行登记保存证据通知书
    医保   〔   〕  号
                     ：
本局于   年   月   日作出《先行登记保存证据通知书》（  医保 〔   〕  号），对你（单位）有关证据采取先行登记保存措施。现决定自     年   月   日起对全部/部分证据（详见《物品清单》文书编号：        ）予以解除先行登记保存措施。
 
 
联系人：        联系电话：
 
 
附件：《物品清单》（文书编号：      ）
 
 
 
 
                                  （印 章）
                                年   月   日
 
 
本文书一式  份，  份送达，  份归档，      。

参考文书样式15
        医疗保障局封存决定书
    医保  〔  〕  号
 
当事人：                                            
主体资格证照名称：                                  
统一社会信用代码（注册号）：                        
住所（住址）：                                      
法定代表人（负责人、经营者）：                      
身份证（其他有效证件）号码：                        
联系电话：其他联系方式：                            
 
经查，你（单位）涉嫌                            ，本局依据《中华人民共和国社会保险法》第七十九条第一款的规定，决定对有关物品［详见《物品清单》（文书编号：        ）］予以封存。
1.封存物品地点：
2.封存期限为    日。情况复杂，需要延长期限的，本局将书面告知。封存期间不包括检测、检验、检疫或者技术鉴定的期间。
3.封存物品应当妥善保管，不得使用或者损毁。
如对本决定不服，可以在收到本决定之日起    日内向本级人民政府或者上一级医疗保障局申请行政复议；也可以在
    月内依法向法院提起行政诉讼。
联系人：联系电话：
附件：《物品清单》（文书编号：        ）
 
 
                           （印 章）
                               年   月   日
 
本文书一式   份，  份送达，   份归档，       。

参考文书样式16
         医疗保障局延长封存期限决定书
    医保  〔   〕  号
                  ：
本局于   年  月  日作出《封存决定书》（  医保〔 〕号），对你（单位）有关物品［详见《物品清单》（文书编号：   ）］予以封存。因情况复杂，依据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条第一款、第二款的规定，经本局负责人批准，决定将封存期限延长至    年   月  日。
你（单位）可以对本延长行政强制措施期限决定进行陈述和申辩。如对本延长行政强制措施期限决定不服，可以在收到本决定之日起   日内向本级人民政府或者上一级医疗保障局申请行政复议；也可以在   月内依法向法院提起行政诉讼。
 
联系人：          联系电话：
 
 
 
                           （印 章）
                               年   月   日
 
 
本文书一式  份，  份送达，  份归档，      。

参考文书样式17
          医疗保障局解除封存决定书
    医保  〔   〕  号
                ：
本局于   年  月  日作出《封存决定书》（  医保 〔  〕号），对你（单位）有关物品予以封存，［并于   年  月  日作出《延长封存期限决定书》（  医保  〔  〕  号，将行政强制措施期限延长至    年  月  日］。依据                 
                                                           
的规定，本局决定自  年  月  日起对全部/部分物品［详见《物品清单》（文书编号：          ）］予以解除行政强制措施。
 
联系人：             联系电话：
 
附件：《物品清单》（文书编号：     ）
 
 
 
                           （印 章）
                               年   月   日
 
 
 
本文书一式  份，  份送达，  份归档，     。

参考文书样式18
           医疗保障局封存物品清单
 
编号
名称
数量
规格
型号
备注
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
当事人（签名或盖章）：
执法人员（签名或盖章）：
 
 
 
 
 
 
 
 
本文书一式   份，   份送达，  份归档，     。

参考文书样式19
             医疗保障局
行政处罚案件有关事项审批表
 
案件名称
 
审批事项
 
提请审批的理由、依据及处理意见
 
 
 
 
 
 
            经办人：
                            年    月    日
经办处室
负责人
意见
 
 
 
 
 
 
经办处室负责人：
    年     月     日
分管领导
意见
 
 
 
 
 
 
分管领导：
              年     月     日
备注
 
 
 

参考文书样式20
          医疗保障局
警告、责令改正通知书
     医保  〔   〕  号
 
                     ：
经查，你（单位）                       的行为，违反了                                  的规定。现责令你（单位）改正。
改正内容及要求：
1.
2.
3.
 
 
 
如对本责令改正决定不服，可以在收到本通知书之日起    日内向     人民政府或者       医疗保障局申请行政复议；也可以在   月内依法向法院提起行政诉讼。
 
联系人：               联系电话：
 
                                  （印 章）
                                年   月   日
 
 
 
本文书一式   份，   份送达，   份归档，     。

参考文书样式21
           医疗保障局案件调查终结报告
 
当事人                因涉嫌                     
，我局于   年   月   日予以立案调查，指定   、   为调查人员。现已调查终结，报告如下。
当事人基本情况：
 
案件来源、调查经过及采取行政强制措施的情况：
 
调查认定的事实：
 
上述事实，主要有以下证据证明：
1.
2.
 
自由裁量理由等其他需要说明的事项：
 
处理意见及依据：
 
 
执法人员（签名）：                  年   月  日
                  年   月  日
办案机构负责人（签名）：                  年   月  日

参考文书样式22
           医疗保障局
重大法制案件审核意见
 
案件名称
 
办案机构
 
送审时间
年   月   日
退卷时间
年   月   日
审
核
意
见
和
建
议
 
 
 
 
 
审核人：                  
                           年   月  日
审核机构负责人
意见
 
 
　　　　　　　　　　　　　
                  　　　　　审核机构负责人：
                          年   月  日
备  注
 
 
 
 

参考文书样式23
            医疗保障局
行政处罚听证告知书
    医保  〔   〕  号
                     ：
由本局立案调查的你（单位）涉嫌                一案，已调查终结。依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条的规定，现将本局拟作出行政处罚的事实、理由、依据及处罚内容告知如下：
1.
2.
3.
 
依据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条第一款的规定，你单位有权进行陈述、申辩，并可要求举行听证。你单位自收到本告知书之日起三个工作日内，未行使陈述、申辩权，未要求举行听证的，视为放弃此权利。
 
联系人：              联系电话：
 
 
 
（印  章）
年   月   日
 
 
 
 
本文书一式    份，   份送达，   份归档，      。

参考文书样式24
              医疗保障局
行政处罚听证通知书
     医保  〔   〕  号
                ：
根据你（单位）的要求，本局决定于   年   月  日  时分在对你（单位）涉嫌                    一案公开/不公开举行听证，请准时出席。如无正当理由不到场听证的，本局将依法终止听证。
本次听证会由     担任听证主持人，（    担任听证员），      担任记录员，（      担任翻译人员）。依据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条第一款第四项的规定，如认为上述人员与你（单位）有直接利害关系，你（单位）有申请回避的权利。
如果委托代理人（一至二人）代为参加听证，请提交由委托人签名或者盖章的授权委托书，委托书应当载明委托事项及权限。委托代理人代为放弃行使陈述权、申辩权和质证权的，必须有委托人的明确授权。请参加人员携带身份证件原件，委托代理人员还应当携带授权委托书。
 
联系人：           联系电话：
 
 
                                  （印 章）
                                年   月   日
 
本文书一式  份，   份送达，  份归档，          。

参考文书样式25
          医疗保障局听证笔录
 
案件名称：
时间：  年  月  日  时  分至   时   分
地点：
听证主持人：         听证员：              
记录员：       （翻译人员：       ）
执法人员：               、           
当事人：             法定代表人（负责人）：        
委托代理人：         
证件名称及号码：                 
其他参加人：
记录员：经查，听证参加人已到场，现在宣布听证纪律：
（一）服从听证主持人的指挥，未经听证主持人允许不得发言、提问；
（二）未经听证主持人允许不得录音、录像和摄影等；
（三）听证参加人未经听证主持人允许不得退场；
（四）不得大声喧哗，不得鼓掌、哄闹或者进行其他妨碍听证秩序的活动。
参加听证会人员应依法遵守听证会要求，否则承担相应法律后果。
报告听证主持人，听证准备就绪。
听证主持人：现在核对听证参加人。
执法人员（签名）：                             年  月  日
当事人、委托代理人（签名、盖章）：             年  月  日
第三人、其他听证参加人（签名、盖章）：         年  月  日
第  页，共  页
当事人及委托代理人：
 
执法人员：
 
第三人：              其他参加听证人：
 
听证主持人：已核对当事人、委托代理人、第三人、其他参加听证人和执法人员的身份。现在宣布听证会开始进行。本局于
    年  月  日依法向当事人送达了《行政处罚听证通知书》。经申请举行               一案听证会。本次听证主持人是    ，听证员是    ，记录员是   ，翻译人员是  。
现告知听证参加人在听证中的权利和义务。
当事人（委托代理人）享有以下权利：1.有权放弃听证；2.有权申请听证主持人、听证员、记录员、翻译人员回避；3.有权当场提出证明自己主张的证据；4.有权进行陈述和申辩；5.经听证主持人允许，可以对相关证据进行质证；6.经听证主持人允许，可以向到场的证人、鉴定机构代表发问；7.有权对听证笔录进行核对，认为无误后签名或者盖章。
第三人享有以下权利：1.有权当场提出证明自己主张的证据；2.有权进行陈述；3.经听证主持人允许，可以对相关证据进行质证；4.经听证主持人允许，可以向到场的证人、鉴定人发问；5.有权对听证笔录进行核对，认为无误后签名或者盖章。
其他听证参加人履行以下义务：1.遵守听证纪律；2.在
执法人员（签名）：                             年   月   日
当事人、委托代理人（签名、盖章）：             年   月   日
第三人、其他听证参加人（签名、盖章）：         年   月   日
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审核无误的听证笔录上签名或者盖章。
听证主持人：当事人（委托代理人）是否申请听证主持人、记录员（听证员、翻译人员）回避？
当事人（委托代理人）:                         
听证主持人：现在请执法人员提出当事人违法的事实、证据、行政处罚建议及依据。
 
听证主持人：现在请当事人（委托代理人）进行陈述和申辩。
听证主持人：现在请第三人进行陈述。
听证主持人：现在开始质证和辩论。
 
听证主持人：请第三人陈述你的最后意见。
 
听证主持人：请执法人员陈述最后意见。
 
听证主持人：请当事人（委托代理人）陈述最后意见。
 
听证主持人：现在宣布听证结束。请听证参加人核对听证笔录，无误后请签名或者盖章。
 
 
 
执法人员（签名）：                           年   月   日
当事人、委托代理人（签名或者盖章）：         年   月   日
第三人、其他听证参加人（签名或者盖章）：     年   月   日
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参考文书样式26
        医疗保障局听证报告
 
案件名称：
时间：    年  月  日  时  分至  时  分
地点：                                         
听证主持人：            听证员：               
记录员：              （翻译人员：）
执法人员：                、            
当事人：                 法定代表人（负责人）：      
委托代理人：             证件名称及号码：                
其他参加人：                                         
听证的基本情况：                                     
 
 
 
 
 
 
 
 
 
　　　　　　　　　　
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处理意见及建议：
 
 
 
（需要报告的其他事项：）                            
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
听证主持人：                             年   月  日
听  证  员：                             年   月  日
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参考文书样式27
        医疗保障局行政处理决定审批表
 
案件名称
 
立案时间
年    月   日
行政处理决定建议类别
□给予行政处罚  □不予行政处罚  □违法事实不能成立，予以结案 □移送其他行政管理部门 □移送公安（司法）机关 □其他
是否经过复核
（听证）程序
□当事人未提出陈述、申辩意见或者未申请听证
□案件经复核或者听证
建议作出行政处理决定的主要事实、理由、依据及内容
 
 
执法人员：    
                          年   月   日
当事人陈述、申辩或者听证中提出的主要意见
 
 
 
复核意见或者
听证意见
 
 
办案机构
负责人意见
 
                           办案机构负责人：
   年   月   日
部门负责人
意见
 
                              部门负责人：
   年   月   日
备注
 

参考文书样式28
       医疗保障局行政处罚决定书
    医保  〔   〕  号
当事人：                                            
主体资格证照名称：                                   
统一社会信用代码（注册号）：                        
住所（住址）：                                      
法定代表人（负责人、经营者）：                      
身份证（其他有效证件）号码：                        
联系电话：            其他联系方式：                
联系地址：                                          
 
（案件来源、调查经过及采取行政强制措施的情况）  
 
 
（违反法律、法规或者规章的事实）                
 
 
上述事实，主要有以下证据证明：
 
 
（当事人陈述、申辩情况，当事人陈述、申辩的采纳情况及理由；行政处罚告知、行政处罚听证告知情况，以及复核、听证过程及意见）                                
 
 
（案件性质、自由裁量的事实和理由）               
 
 
（行政处罚的内容和依据）                        
 
 
（行政处罚的履行方式和期限）                    
 
 
（救济途径和期限）                              
 
 
 
 
 
                                 （印 章）
                                  年  月  日
 
 
 
 
 
 
本文书一式   份，   份送达，   份归档，   。
参考文书样式29
         医疗保障局不予行政处罚决定书
    医保  〔    〕  号
当事人：
主体资格证照名称：
统一社会信用代码（注册号）：
住所（住址）：
法定代表人（负责人、经营者）：
身份证（其他有效证件）号码：
联系电话：其他联系方式：
联系地址：
 
（案件来源、调查经过及采取行政强制措施的情况）   
 
 
（违反法律、法规或者规章的事实）                
 
 
上述事实，主要有以下证据证明：
 
 
（当事人陈述、申辩情况，当事人陈述、申辩的采纳情况及理由；行政处罚告知、行政处罚听证告知情况，以及复核、听证过程及意见）                                
 
 
（案件性质、不予行政处罚的决定和理由）          
 
 
（救济途径和期限）                              
 
 
 
 
 
 
 
                                 （印 章）
                                  年  月  日
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
本文书一式    份，    份送达，   份归档，     。
参考文书样式30
           医疗保障局延期/分期缴纳罚款通知书
    医保  〔   〕  号
                        ：
本局于    年  月  日对你（单位）作出行政处罚决定（《行政处罚决定书》  医保  〔  〕  号），处罚款   元。你（单位）于   年   月   日向本局提出延期/分期缴纳罚款的申请。
依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十二条、《河北省医疗保障行政执法暂行规程》第四十三条第一款的规定，同意你（单位）                                的申请。逾期后仍不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条的规定处理。
 
 
 
 
 
 
                               （印 章）
                                年  月  日
 
本文书一式  份，  份送达，  份归档，     。
参考文书样式31
           医疗保障局行政处罚决定履行催告书
   医保  〔   〕  号
                  ：
本局于   年  月  日对你（单位）作出行政处罚决定（《行政处罚决定书》  医保 〔  〕 号）。你（单位）在法定期限内对该《行政处罚决定书》确定的下列义务没有履行：
1.
2.
3.
 
依据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，本局现催告你（单位）自收到本催告书之日起十日内按照该《行政处罚决定书》确定的方式依法履行上述义务。
收到本催告书后，你（单位）有权进行陈述、申辩。无正当理由逾期仍不履行上述义务的，本局将依法申请人民法院强制执行。
联系人：                    联系电话：
 
                               （印 章）
                                年  月  日
 
本文书一式  份，  份送达，  份归档，    。
参考文书样式32
       医疗保障局结案审批表
案件名称
 
立案日期
 
案件承办人员
 
处理决定文书
 
处理决定日期
 
结案情形
□行政处罚决定执行完毕  □人民法院裁定终结执行
□案件终止调查          □不予行政处罚
□违法事实不能成立      □移送其他行政管理部门
□移送司法（公安）机关  □其他：
行政处罚内容
 
行政处罚决定的执行方式
□主动履行
□强制执行
□其他：
罚没财物
处置情况
 
案件承办人员意见
 
案件承办人员：
　　　　　            年　　月　　日
办案机构
负责人意见
 
负责人：
　　　                        年　　月　　日
部门负责人
意见
 
负责人：
　　　　　　　　　            年　　月　　日
备  注
 
 

参考文书样式33
送达方式及地址确认书
案由
 
立案号
 
当事人填写送达地址确认书的告知事项
1．为便于当事人及时收到法律文书，保证执法程序顺利进行，当事人应当如实提供确切的送达地址；
2．确认的送达地址适用于各个行政执法阶段，包括调查、处理、执行；
3．处理期间如果送达地址有变更，应当及时告知变更后的送达地址；
4．如果提供的地址不确切，或不及时告知变更后的地址，使法律文书无法送达或及时送达，当事人将自己承担由此可能产生的法律后果。
当事人提供自己的送达地址
1．确认下列地址为送达地址：
地址：                 邮编：                 
收件人：               电话：                 
2．指定以下代收人地址为送达地址：
代收人：               与本人关系：                 
地址：                 邮编：                 
3．指定下列现代通讯方式送达：
（1）手机短信，接收号码：                 
（2）传真，接收号码：                 
（3）电子邮件，邮箱地址：                 
（4）其他方式及码址：                 
4．其他联系方式：
当事人对自己送达地址的确认
我已经阅读了（听明白）上述告知事项，并保证上述送达地址是准确、有效的。
当事人签名、盖章：
年  月  日
执法人员签名
 
年  月  日
备注
 

参考文书样式34
            医疗保障局送达回证
送达文书名称及编号
 
受送达人
 
送达时间
 
送达地点
 
送达方式
 
收件人
收件人：
 
（签章）
                    年   月   日
送达人
送达人：   
 
医疗保障局
                （公章）
                     年   月   日
见证人
见证人：
 
 （签章）                          年   月   日    
备注
 

参考文书样式35
          医疗保障局回避决定书
   医保  〔   〕  号
申请人：
法定代表人(负责人)：联系电话：
被申请人：
工作单位及职务：
申请人于   年  月  日以                    为由，申请办理一案的被申请人          进行回避。
经审查，本机关认为。根据的规定，决定如下：
1.
2.
3.
 
（印章）
年   月   日

参考文书样式36
全宗号
目录号
案卷号
 
 
 
 
 
 
全宗名称
          医疗保障局
档案类别
行政处罚案件卷宗
案件名称
 
行政处罚（不予行政处罚）
决定书文号
 
办案机构
 
办案日期
立案日期     年  月  日
结案日期     年  月  日
保管期限
 
本卷共件页
归档号
 
 
 
 
卷内文件目录
 
序号
文号
文件名称
日期
页号
备注